受診のご案内・料金表

日本橋人形町ブルジョンウィメンズクリニック（以下「当院」という。）では、個人情報保護の観点から、患者の皆さまへの安全の確保・保管・管理に十分な配慮および適切な処置を講じるとともに、以下に方針を定め、個人情報の保護に努めます。

（個人情報の収集）
当院では診療及びクリニックの管理運営に必要な範囲内において、患者様から個人情報を取得いたします。また、個人情報を取得するに際しましては、適法かつ公正な手段を用いるものとし、偽りその他不正な手段を用いません。

（個人情報の利用目的）
当院では取得した個人情報を下記の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、下記の目的以外で利用する場合には、「個人情報の保護に関する法律」で定める除外事項を除き患者様の同意を得るものといたします。

• 当院での医療サービスの提供、およびカルテの作成
• 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• 他の医療機関等からの照会への回答
• 患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• その他、患者様への医療提供に関する利用

（個人情報を含む業務の外部委託）
検体検査など業務の一部を外部に委託しております。委託にあたっては、当該業務の委託先に十分な個人情報保護の体制が整っていることを審査した上で、個人情報に関する秘密保持契約を締結し、個人情報保護法に基づき必要かつ適切な管理を行います。

（第三者への提供）
当院は、次の場合を除き、個人情報を第三者に提供することはいたしません。

• 患者様によりあらかじめ同意を得ている会社・団体に提供する場合
• 「個人情報の保護に関する法律」第27条第1項各号に定める除外条項に該当する場合
  1. 法令に基づく場合
  2. 人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、患者様の同意を得ることが困難であるとき
  3. 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、患者様の同意を得ることが困難であるとき
  4. 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、患者様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障をおよぼす恐れがあるとき
     また、個人番号をその内容に含む個人情報（以下 「特定個人情報」という。）については、本人の同意有無にかかわらず、番号法に定める場合を除き、提供致しません。

（個人情報の開示）
当院は、患者様本人から個人情報の開示を求められたときは、患者様本人に対し、書面または電磁記録によって遅滞なくこれを開示します。ただし、開示することにより次のいずれかに該当する場合は、その全部または一部を開示しないこともあり、開示しない決定をした場合には、その旨を遅滞なく通知します。

• 患者様本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
• 当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• その他法令に違反することとなる場合

前項の定めにかかわらず、履歴情報および特性情報などの個人情報以外の情報については、原則として開示いたしません。
当院は、本条に関わらず、保有する個人情報が存在しないときは、患者様本人に対し、遅滞なくその旨通知します。

＜個人情報の開示手続きについて＞

(1) 請求権者は以下のいずれかの者とします。
ご本人、法定代理人、任意代理人（開示請求について委託された代理人）

(2) ご本人が請求される場合は以下のいずれかの本人確認書類のコピーを添付してください。
例：運転免許証、パスポート、健康保険証、年金手帳、外国人証明書 など

(3) ご本人以外が請求される場合は下記の書類を添付してください。

• 開示請求されるご本人の本人確認書類
• 代理人の本人確認書類
• 代理権を証明する書類

任意代理人が請求される場合は上記の書類の他に、下記書類が必要になります。

• 開示請求をされるご本人が署名され実印が押された印鑑証明添付の委任状など

法定代理人が請求される場合は上記の書類の他に、下記書類が必要になります。

• 戸籍謄本・住民票など

（安全管理）
当院は、取り扱う個人情報および個人データの漏えい、滅失または、き損の防止その他の安全管理のための必要かつ適切な措置を講じます。

（個人を特定しない属性情報・行動履歴の取得及び利用について）
当ウェブサイトでは、広告配信事業者等の第三者が提供するプログラムを利用し、特定のサイトにおいて行動ターゲティング広告（サイト閲覧情報などをもとにユーザーの興味・関心にあわせて広告を配信する広告手法）や、サイト管理、アクセス状況の計測を行っています。
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（継続的改善）
当院では、個人情報の取扱いに関係する法令その他の規範を遵守するとともに、本個人情報保護ポリシーの内容を継続的に見直し、改善に努めます。

制定：2025年2月
日本橋人形町ブルジョンウィメンズクリニック
院長　深澤 祐子
住所：〒103-0013 東京都中央区日本橋人形町3-7-10 日本橋DOLL-3 2F
電話：03-3664-0087
受付時間：診療時間に準ずる